狭心症、冠動脈狭窄症の治療はその重症度に応じて何段階かあります。
軽症なら食事、運動療法とお薬による治療、もっと重症になればカテーテルによる冠動脈形成術（PCI）、さらに重症になれば外科による冠動脈バイパス手術があります。
患者さんは70代半ばの男性で、四国からお越し頂きました。
もともと糖尿病をお持ちで狭心症となり、地元の病院で4年あまり前に薬剤溶出性ステント（DES）による治療を受けられました。
お元気にしておられましたが、4年半後、狭心症が再発し、再度カテーテルによるPCI治療を受けました。
残念ながらその１か月後にまた狭窄し、3度目のPCI治療を、その１か月後に４度目の治療を受けられましたが、うまく行きませんでした。
冠動脈がすでにうんと悪くなり、ステントではどうにもならなくなったのです。
この間の心筋梗塞などのため、左室のちからは駆出率25%と、通常の半分以下に落ちてしまいました。
思い余ったご家族が米田正始のところへ連絡をしてこられ、ハートセンターでの治療となりました。
手術前の冠動脈造影では右写真のように前下降枝がステントで覆われていますが、完全に詰まっていました。
しかし他の冠動脈からかろうじて流れてくる血液をみると、この左前下降枝は内胸動脈を丁寧につなげば何とかなるだろうという判断となりました。
さらに右冠動脈にもバイパスがつけられる血管があり、ここから何本かの枝へ血液が流れ、前下降枝へもつながりがあるため、患者さんの虚血の改善はかなりできそうと考えました。
状態が悪いため、安全を見越してIABPという補助の風船ポンプを入れてオフポンプバイパス手術を行いました。
前下降枝はさすがに ４回のPCI治療で傷んではいましたが、内胸動脈の血管保護作用で使えそう、右冠動脈もあまり良い血管ではないものの、使える所見でした。
それぞれに内胸動脈グラフトと静脈グラフトをつなぎ、手術は問題なく終わりました。
術後の冠動脈のCT画像を示します。２本のバイパスは良く流れ、かなりの広範囲の心筋を灌流しているようです。
右図は内胸動脈が左前下降枝を灌流している所見です。その右上にミミズのように見える白っぽい構造物がステントと肥厚内膜です。
下図は静脈グラフトが右冠動脈を灌流している所見です。何本かの枝に流れるためこれも役に立つバイパスになるでしょう。
これなら患者さんの予後の改善に役立つでしょう。地元の先生と協力して、心臓を守る薬をしっかりと使えば効 果はさらに上がるかも知れません。
遠方かつ体力のない患者さんのため、通常よりややゆっくり入院していただき、術後12日目に元気に退院され、四国へ戻られました。
その後もお元気に暮らしておられます。
こうした患者さんのお役にも立ててうれしいことです。
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執筆：米田 正始
福田総合病院心臓センター長 仁泉会病院心臓外科部長
医学博士 心臓血管外科専門医 心臓血管外科指導医
元・京都大学医学部教授
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