事例：心室中隔欠損症VSDと動脈管開存症PDAの合併例

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心室中隔欠損症（VSD）は先天性心疾患つまり生まれたときからの心臓病のなかで頻度が高いものです。多くはこどものころに検診などで診断がつき、手術で治しますが、中には大人になってから手術になることも少なくありません。

動脈管開存症（PDA）も同様に先天性心疾患でこどもの間に手術することが多いのですが、ときに大人になってから行うことがあります。

この２つの病気を併せ持つ患者さんは少なくありませんが、多くはこどものときに手術を受けて治します。

下記の患者さんは30代歳男性で、心室中隔欠損症II型(VSD、動脈管開存症PDAで米田の外来へ来られました。

心不全が進行しつつあったため2つの疾患を同時に治すことにしました。
 

体外循環下に体温を軽く下げつつ、主肺動脈を縦切開しました。

PDAは約6x3mm大で血液が噴出していました(写真左、セッシの少し先にPDAからの血液噴射が見えます)。

PDAを軽く押さえつつ、これをプレジェット付き糸で直接閉鎖しました。

念のため、もう一組のプレジェット付き糸にて、先ほどと直角の向きにPDA閉鎖部を補強しました(写真右、PDAからの出血は止まりました)。

この間、体温は28℃で体外循環流量はとくに一時低下させることなくPDA閉鎖の操作は完了しました。

 ここで上行大動脈を遮断し、心停止を得て右房を横切開しました。

 VSDは膜様部中隔にあるII型で、直径5mm大、周囲に白色の繊維組織が増成し自然閉鎖の途中で止まったような所見でした

(写真左、左側セッシ の少し先の黒いくぼみがVSDです)。

三尖弁中隔尖の根元から糸をかけ、VSD辺縁部の繊維組織とつなぐ形で直接閉鎖しました

(写真右、２つのプレジェットで挟み込んでVSDを閉鎖したのが見えます)。

16分で大動脈遮断を解除しました。

自然に心拍を再開しブロックもありませんでした。

主肺動脈ついで右房を2層に閉鎖し、4度にわたるエア抜きののち、60分で体外循環を離脱しました。

離脱はカテコラミンなしで容易でした。

写真左は右房閉鎖前の三尖弁OKを示すもので、右房側にプレジェットが一つだけ残ります。

刺激伝導系には影響を与えない位置につけてあるのを示します。

経食エコーにてVSD、PDAともシャントが消失しているのを確認しました。

体外循環前に触知したスリルも消失していました。

心臓も開胸直後よりかなり小さくなりました。入念な止血ののち手術を終えました。

術後経過は順調で出血も少なく、血行動態も良好で、肺動脈圧は術前の30台から20台前半まで改善し、全身状態も良いため術当日夜、人工呼吸を離脱しました。

翌朝、一般病室へ帰室されました。

術後経過も順調で、手術後10日で元気に退院されました。

あれから4年経った現在も、元気に外来へ健診にこられます。ちょっと遅れながらも完全に心臓病を治し、ある意味後れを取り戻したと思うとうれしくなります。

動脈管開存症PDAは小児期には結さつまたは離断・縫合するのが普通ですが、元来消滅していく組織ですので、成人期には小児期の方法で閉鎖しようとしますとちぎれて大出血のもとになります。

とくにPDAが石灰化しているときにそのリスクは高くなります。

そこで体外循環下に低体温として、循環停止に近い形で肺動脈側から閉鎖するのが一般的です。

その場合低体温にしますと出血傾向が強まり、時間もかかり侵襲が大きくなりますので、上記の工夫をして侵襲を下げ短時間で操作が完了するようにしいます。

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